第１５号様式 身体障害の現状報告書(傷病補償年金関係)
注1
この報告書は，傷病補償年金の受給権者が提出してください。
2
報告者は，※印の欄には，記入しないでください。該当する□には，レ印を記入してください。
3
身体障害の状況の欄には,最近1年間の状況について記入してください。
4
日常生活の概要の欄には,最近1年間の概要について記入してください。
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